Dalam proses rekrutmen Program Hasil Terbaik Cepat atau PHTC yang diselenggarakan oleh Panitia Seleksi Nasional atau Panselnas, setiap pelamar diwajibkan melampirkan sejumlah dokumen administrasi. Salah satu dokumen yang paling krusial dan sering menjadi kendala bagi pelamar adalah Surat Pernyataan.

Surat Pernyataan ini bukan sekadar formalitas. Isi surat ini merupakan ikrar resmi yang memiliki konsekuensi hukum apabila di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran data atau pernyataan yang dibuat oleh pelamar.

Artikel ini akan membahas secara detail contoh Surat Pernyataan Panselnas untuk rekrutmen Manajer Koperasi Desa Merah Putih atau KDKMP, termasuk panduan mengisi, format yang benar, serta hal-hal yang perlu diperhatikan agar dokumen ini tidak ditolak pada saat seleksi administrasi.

Fungsi Surat Pernyataan dalam Seleksi PHTC

Surat Pernyataan memiliki beberapa fungsi penting dalam proses seleksi, antara lain:

Pertama, sebagai bukti komitmen pelamar terhadap nilai-nilai kebangsaan, Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Kedua, sebagai pernyataan hukum bahwa pelamar tidak memiliki catatan kriminal atau riwayat pemberhentian tidak hormat dari instansi manapun.

Ketiga, sebagai pernyataan kesediaan pelamar untuk ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia.

Keempat, sebagai pernyataan kesediaan pelamar mengikuti pelatihan pembentukan karakter dan pelatihan bidang atau manajerial yang diselenggarakan oleh Kementerian Pertahanan serta Kementerian Koperasi atau Kementerian Kelautan dan Perikanan.

Kelima, sebagai dokumen yang mengikat secara hukum sehingga apabila pernyataan terbukti palsu, pelamar siap menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Format Resmi Surat Pernyataan Panselnas

Berdasarkan file PDF yang diterbitkan oleh Panselnas, berikut adalah format resmi Surat Pernyataan yang harus digunakan oleh pelamar rekrutmen Manajer Koperasi Desa Merah Putih.

Kop dan Judul

Surat dimulai dengan judul SURAT PERNYATAAN yang ditulis dengan huruf kapital dan ditebalkan.

Identitas Pelamar

Pelamar wajib mengisi data diri berikut:

Nama : diisi dengan nama lengkap sesuai KTP

NIK : diisi dengan Nomor Induk Kependudukan sesuai e-KTP

Tempat, Tanggal Lahir : diisi dengan tempat dan tanggal lahir sesuai akta kelahiran atau KTP

Agama : diisi dengan agama yang dianut

Alamat KTP : diisi dengan alamat sesuai e-KTP secara lengkap

Nomor HP : diisi dengan nomor telepon seluler yang aktif

Email : diisi dengan alamat email yang aktif dan rutin diperiksa

Isi Pernyataan

Setelah identitas, pelamar menyatakan dengan sesungguhnya sebanyak 11 butir pernyataan sebagai berikut.

Butir 1: Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Butir 2: Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap.

Butir 3: Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit TNI, anggota Polri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta termasuk pegawai BUMN atau BUMD.

Butir 4: Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit TNI, atau anggota Polri.

Butir 5: Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.

Butir 6: Tidak terlibat dalam organisasi terlarang atau organisasi kemasyarakatan yang dicabut status badan hukumnya oleh Pemerintah.

Butir 7: Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.

Butir 8: Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar.

Butir 9: Memiliki jiwa kewirausahaan dan berorientasi pada penciptaan nilai tambah.

Butir 10: Bersedia ditempatkan pada unit Koperasi Desa atau Kelurahan Merah Putih dan Kampung Nelayan Merah Putih di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Butir 11: Bersedia mengikuti Pelatihan Pembinaan Pembentukan Karakter yang diselenggarakan oleh Kementerian Pertahanan dan Pelatihan Bidang atau Manajerial yang diselenggarakan oleh Kementerian Koperasi Republik Indonesia atau Kementerian Kelautan dan Perikanan.

Penutup dan Tanda Tangan

Surat diakhiri dengan kalimat pernyataan bahwa dokumen ini dibuat dengan sesungguhnya dan pelamar bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Kemudian diisi tempat dan tanggal pembuatan surat, misalnya Jakarta, 15 April 2026.

Pada baris Yang membuat pernyataan, pelamar membubuhkan tanda tangan basah dan meterai Rp10.000.

Di bawah tanda tangan, pelamar menuliskan nama lengkap dengan jelas.

Panduan Mengisi Surat Pernyataan dengan Benar

Berikut adalah panduan langkah demi langkah untuk mengisi Surat Pernyataan agar tidak terjadi kesalahan.

Langkah 1: Unduh format surat pernyataan dari laman resmi https://panselnas.go.id atau bisa langsung melalui link yang sudah saya sediakan dibawah ini. Jangan menggunakan format dari sumber tidak resmi karena bisa berbeda.

Langkah 2: Ketik seluruh isi surat menggunakan komputer. Jangan menulis tangan karena tidak akan diterima.

Langkah 3: Isi identitas diri dengan teliti. Pastikan nama, NIK, tanggal lahir, dan alamat persis sama dengan yang tertera di e-KTP. Perbedaan kecil seperti singkatan atau tanda baca bisa menyebabkan dokumen ditolak.

Langkah 4: Nomor HP dan email harus diisi dengan data yang valid dan aktif. Panitia akan menggunakan kontak ini untuk mengirimkan informasi penting terkait seleksi.

Langkah 5: Untuk bagian kota, tanggal, dan bulan pembuatan surat, isi sesuai dengan tanggal saat Anda menandatangani surat. Misalnya Anda menandatangani pada 18 April 2026, maka tuliskan kota domisili Anda diikuti dengan 18 April 2026.

Langkah 6: Cetak surat yang sudah diketik dengan jelas di kertas putih ukuran A4. Gunakan tinta printer yang tidak mudah luntur.

Langkah 7: Tandatangani surat dengan pena bertinta hitam. Jangan menggunakan tinta warna lain. Tanda tangan harus asli, bukan stempel atau hasil scan.

Langkah 8: Tempelkan materai tempel Rp10.000 di tempat yang telah disediakan. Pastikan materai ditempel dengan rapi dan tidak rusak. Sebagai alternatif, Anda dapat menggunakan e-meterai yang dibeli melalui situs resmi Peruri.

Langkah 9: Scan surat yang sudah ditandatangani dan ditempeli materai dalam format berwarna. Pastikan seluruh teks dan tanda tangan terbaca dengan jelas. Ukuran file scan sebaiknya antara 1 hingga 2 MB.

Langkah 10: Simpan file scan dengan nama file yang rapi, misalnya Surat_Pernyataan_NamaLengkap_NIK.pdf. Hal ini akan memudahkan panitia saat melakukan verifikasi.

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

Berdasarkan pengalaman seleksi sebelumnya, berikut adalah kesalahan umum yang sering menyebabkan surat pernyataan ditolak.

Kesalahan pertama, menggunakan materai Rp6.000. Saat ini ketentuan mengharuskan materai Rp10.000. Penggunaan materai dengan nilai yang kurang akan menyebabkan dokumen tidak sah.

Kesalahan kedua, tanda tangan menggunakan pensil atau tinta selain hitam. Panitia mensyaratkan pena bertinta hitam untuk kejelasan dan standarisasi.

Kesalahan ketiga, surat ditulis tangan seluruhnya. Format resmi mengharuskan surat diketik dengan komputer, hanya tanda tangan yang boleh ditulis tangan.

Kesalahan keempat, tidak mengisi salah satu butir pernyataan. Pastikan semua butir dari nomor 1 hingga 11 tercantum lengkap.

Kesalahan kelima, data identitas tidak sesuai dengan e-KTP. Perbedaan nama atau NIK sekecil apapun dapat menyebabkan gugur.

Kesalahan keenam, scan tidak berwarna atau buram. Panitia meminta scan berwarna dengan kualitas yang jelas.

Kesalahan ketujuh, lupa mencantumkan tanggal pembuatan surat. Tanggal sangat penting untuk mengetahui kapan surat tersebut dibuat.

Kesalahan kedelapan, menggunakan meterai yang sudah digunakan sebelumnya. Meterai harus baru dan masih utuh.

Konsekuensi Hukum dari Surat Pernyataan

Surat Pernyataan yang ditandatangani di atas materai memiliki kekuatan hukum. Jika di kemudian hari terbukti bahwa pelamar memberikan pernyataan palsu, maka pelamar dapat dikenakan sanksi.

Sanksi yang mungkin diberikan antara lain pembatalan kelulusan, pemecatan jika sudah diangkat sebagai pegawai, hingga tuntutan pidana atas pemalsuan dokumen.

Oleh karena itu, isilah surat pernyataan dengan jujur sesuai kondisi diri Anda yang sebenarnya.

Jangan mencoba menyembunyikan fakta seperti pernah dipidana atau pernah diberhentikan tidak hormat, karena panitia dapat melakukan verifikasi data melalui berbagai lembaga.

Contoh Pengisian Surat Pernyataan

Berikut adalah contoh pengisian Surat Pernyataan untuk rekrutmen Manajer Koperasi Desa Merah Putih.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ahmad Budiman

NIK : 3171010101900001

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 1 Januari 1990

Agama : Islam

Alamat KTP : Jalan Merdeka No 45, RT 03 RW 02, Kelurahan Gambir, Kecamatan Gambir, Jakarta Pusat, DKI Jakarta

Nomor HP : 081234567890

Email : ahmad.budiman@email.com

dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan yang dicabut status badan hukumnya oleh Pemerintah;
7. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
8. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
9. Memiliki jiwa kewirausahaan dan berorientasi pada penciptaan nilai tambah;
10. Bersedia ditempatkan pada unit Koperasi Desa/Kelurahan Merah Putih dan Kampung Nelayan Merah Putih di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
11. Bersedia mengikuti Pelatihan Pembinaan Pembentukan Karakter yang diselenggarakan oleh Kementerian Pertahanan dan Pelatihan Bidang/Manajerial yang diselenggarakan oleh Kementerian Koperasi Republik Indonesia/ Kementerian Kelautan dan Perikanan;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Jakarta, 15 April 2026

Yang membuat pernyataan,

(tanda tangan dan meterai Rp10.000)

Ahmad Budiman

Hal yang Perlu Diperhatikan Sebelum Mengunggah

Sebelum mengunggah Surat Pernyataan ke portal pendaftaran, periksa kembali hal-hal berikut.

Pastikan file scan dalam format PDF atau JPG sesuai ketentuan portal.

Pastikan ukuran file tidak melebihi batas maksimal yang ditentukan, biasanya 2 MB.

Pastikan file tidak terproteksi password sehingga dapat dibuka oleh panitia.

Pastikan nama file tidak mengandung spasi atau karakter aneh. Gunakan underscore atau tanda hubung.

Pastikan Anda telah menyimpan salinan fisik surat asli. Surat asli mungkin akan diminta saat verifikasi final.

Kesimpulan

Surat Pernyataan Panselnas adalah dokumen wajib yang tidak boleh dilewatkan dalam rekrutmen Manajer Koperasi Desa Merah Putih.

Surat ini berisi 11 butir pernyataan yang mengikat secara hukum dan mencakup aspek kebangsaan, catatan kriminal, status kepegawaian, afiliasi politik, kesehatan, jiwa wirausaha, kesediaan penempatan, hingga kesediaan mengikuti pelatihan.

Pelamar harus mengisi surat ini dengan teliti, jujur, dan mengikuti format resmi yang telah ditentukan. Gunakan komputer untuk mengetik, tanda tangan dengan pena hitam, dan materai Rp10.000. Scan dalam kondisi berwarna dan jelas, lalu unggah ke portal pendaftaran.

Jangan sampai kelalaian dalam membuat Surat Pernyataan menggugurkan kesempatan Anda mendapatkan posisi Manajer Koperasi Desa Merah Putih dengan 30.000 formasi yang tersedia.

Semoga panduan ini bermanfaat dan selamat mengikuti seleksi.